初診時に問診票を提出していただいていますが、予めご家庭で記入した物をお持ちいただいても結構です。
こちらのフォームにご記入の上、下の印刷ボタンより印刷してお持ちください。受付がスムーズになります。

問診票

平成  年  月 
ふりがな
お名前
性別 男  
生年月日 大正 昭和 平成 
年  月 
年齢
電話番号
携帯電話
緊急連絡先
ご住所
診察券
ナンバー
(お持ちの場合)
1:いつ頃から・どこが・どのように悪いのですか?
いつ頃からですか?    月  頃から(  日前頃から)
どこがですか?     
どのような状態ですか? 
2:その症状について、以前に治療を受けたことがありますか?
いいえ   はい   「はい」の場合:病院名など
3:注射・服薬等で気分が悪くなったり、副作用が出たことはありますか?
いいえ   はい   「はい」の場合:薬品名など
4:現在、他の病気(疾病)で治療を受けていますか?
いいえ   はい   「はい」の場合:疾病名など
5:今までに大きな病気にかかったことがありますか?
いいえ   はい   「はい」の場合:疾病名など
6:(女性のみ) 現在、妊娠していますか?
いいえ   はい   「はい」の場合:妊娠 ヶ月 第
7:その他、医師に伝えたいことがあれば記入してください。

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医療法人 刀圭会 本川越病院

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