初診時に問診票を提出していただいていますが、予めご家庭で記入した物をお持ちいただいても結構です。
こちらのフォームにご記入の上、下の印刷ボタンより印刷してお持ちください。受付がスムーズになります。

整形外科用問診票

年  月 
フリガナ 電話番号
お名前 携帯電話
性別 男   緊急連絡先  続柄
生年月日 大正 昭和 平成 令和 
年  月 
ご住所
年齢 診察券
ナンバー
(お持ちの場合)
身長 cm 体重 kg
1:診察してほしい所はどこですか?
右の図で症状のある部分に用紙をプリントアウトしてから○を付けてください
人体図
2:どのような症状がありますか?
痛い  しびれる  動きにくい  できもの
その他:
3:症状はいつからですか?
(年月日)から
4:思い当たる原因はありますか?
なし  あり:原因 
5:今回の症状で他の病院/ 診療所/ 接骨院などで治療を受けたことがありますか?
なし  あり:施設名  (CDデータの有無:なし  あり)
6:現在治療中の病気や服用中の薬はありますか?
病名:  医療機関名:  服用中の薬:
7:過去にけがや病気で手術を受けた事があればお答えください
手術名:   体内金属:なし  あり
8:お仕事はされていますか?
いいえ  はい:仕事の内容
9:スポーツや運動はしていますか?
いいえ  はい:運動の内容
10:薬や食べ物でアレルギーが出たことがあればお答えください
なし  あり:薬・食物
11:女性の方へ:現在、妊娠の可能性はありますか?
なし  あり
12:当院受診のきっかけは?
家族  知人  ホームページ  自宅が近い  インターネット  専門医がいるから
学校からの紹介  その他:
13:骨粗しょう症の検査を希望しますか?
はい  いいえ

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医療法人 刀圭会 本川越病院

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